Отделение хирургии детей раннего возраста ДРКБ МЗ РТ — особенное. Здесь делают сложнейшие операции по исправлению пороков развития самым маленьким детям и по излечению возникших после рождения патологий. Многие пациенты отправляются на хирургический стол в первые часы и сутки после рождения. Мария Александровна Зыкова руководит этим отделением и каждый день идет в операционную, чтобы дать ребенку возможность жить. О пороках и аномалиях развития, об их исправлении, о работе с мамами и о руководстве отделением, о преданности профессии — в традиционной рубрике «Портрет» в «Реальном времени».

«Я знала, что буду хирургом»

Мария Александровна Зыкова — детский хирург. Она заведует отделением хирургии детей раннего возраста в ДРКБ. Мария Александровна и ее врачи оперируют самых маленьких пациентов клиники — тех, кто только еще начал жить, но столкнулся с серьезными патологиями. Здесь и патологии развития, требующие, чтобы хирурги быстро исправили то, в чем ошиблась природа. И неотложные состояния, развивающиеся у недоношенных детей сразу после появления на свет. И недуги, с которыми малыши встречаются, уже выписавшись домой. Новорожденные дети в возрасте до 28 дней составляют большинство ее пациентов. Впрочем, здесь же оперируют и малышей постарше — примерно до полугода. Такое случается, например, если требуется операция в несколько этапов.

У нашей героини удивительная профессия — сложная, максимально ответственная, требующая твердой руки, острого ума и недюжинной храбрости. «Большая» хирургия (пусть и на таких крошечных пациентах) традиционно считается не женской профессией — многие женщины-врачи мечтают о ней с юности, но не хотят конкурировать за авторитет с мужчинами и поэтому выбирают другие области медицины или малую хирургию. Мария Александровна не испугалась.

— Стать доктором я решила еще в детстве. Мне было на кого равняться: оперирующим отоларингологом была моя бабушка, нейрохирургом работает мой дядя. Я бывала у них на работе, а у дяди — даже в операционной. Мне это в душу сразу запало, я точно знала, что моя будущая жизнь будет связана с медициной. Мне хотелось лечить своими руками, производить непосредственно что-то, от чего человек выздоравливает. То есть я знала, что буду хирургом. Причем мне посчастливилось попасть в неонатальную хирургию — это работа с новорожденными детьми с различными аномалиями развития. Было большой удачей встретить в начале пути учителей. Я благодарна за знания, которые они мне дали, за опыт работы с ними.

«Мне посчастливилось найти свое»

Своими учителями Мария Александровна называет Андрея Подшивалина (бывшего заведующего этим отделением) и детского хирурга с огромным опытом Анатолия Фадеева. С ними она до сих пор остается на связи, советуется в случае сомнений, просит профессиональной поддержки.

В свое время под их руководством доктор заинтересовалась работой с новорожденными детьми. В то время как обычному человеку малыша и здорового-то в руки взять страшно, Мария Александровна в эту область медицины просто влюбилась. Ей было интересно абсолютно все. По итогам работы в студенческом научном кружке, на последних курсах университета наша героиня начала работать с Андреем Подшивалиным, а во время интернатуры часто приходила на его операции — наблюдать, вбирать опыт, ассистировать.

— И в это время я поняла: мне посчастливилось найти именно свое. Для меня это очень ценно. Это любовь всей моей жизни — вот эта «маленькая», неонатальная хирургия! — улыбается доктор.

В 2011 году наша героиня окончила интернатуру по детской хирургии на базе ДРКБ — но места штатного врача на ту пору не было, и поэтому она устроилась дежурантом в хирургическое отделение №1. Там выполняются абдоминальные операции детям старше года. В «первой хирургии» доктор проработала несколько месяцев. В 2012-м появилось место в вожделенном для нее отделении хирургии детей раннего возраста. Здесь она остается до сих пор, а с августа прошлого года сама и заведует.

Основной пул наших пациентов — дети первых 28 дней жизни»

В отделении хирургии детей раннего возраста занимаются коррекцией врожденных пороков развития внутренних органов: грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства. Здесь оперируют новорожденных с объемными образованиями различных локализаций. В поле зрения этих врачей — аномалии развития легких (кисты и секвестрации), кисты средостения, различные формы атрезии пищевода. Аномалии развития органов в брюшной полости — это в первую очередь врожденная кишечная непроходимость: атрезии тонкого и толстого кишечника; различные формы внутриутробного перитонита; объемные образования брюшной полости. Встречаются у новорожденных и патологии органов забрюшинного пространства: пороки развития мочевыделительной системы — почек, мочеточников, врожденные гидронефрозы, уретерогидронефрозы... Словом, отделение многоплановое. Врачи здесь работают с ювелирной тонкостью и точностью.

Тридцать лет тому назад значительная часть пациентов этого отделения не пережили бы и первых нескольких дней своей жизни. Сегодня ребенок, направленный на операцию в отделение к Марии Александровне, имеет большие шансы не только на дальнейшую жизнь, но и на полноценное развитие в пределах нормы. Правда, чтобы это получилось, нужна большая мультидисциплинарная работа медиков.

— Сейчас очень серьезно развиты и анестезиология, и реаниматология новорожденных, и пренатальная диагностика, — объясняет наша героиня. — Беременные женщины обследуются на скринингах, и если на них на определенных сроках выявляются пороки развития плода, такой случай разбирается на пренатальном консилиуме. Они проходят каждую неделю, я на них обязательно присутствую. А еще в нем участвуют все специалисты, которые ведут эту беременность, участвую в родоразрешении и в дальнейшем ведении этого ребенка. На консилиуме принимается решение о том, как действовать дальше.

Консилиумом определяется, курабельным ли будет маленький пациент, операбелен ли порок. И главное — сможет ли ребенок в итоге быть жизнеспособным. Все подробно объясняется родителям, с ними беседует в том числе и медицинский психолог — и если принято решение пролонгировать беременность, то такого ребенка уже ждут несколько бригад врачей, готовые к его появлению на свет.

В отделение реанимации новорожденных или хирургии детей раннего возраста такого пациента переведут уже в первые сутки или даже часы жизни. Мария Александровна объясняет: многие патологии нужно скорректировать сразу же после рождения — за сутки, максимум за двое. Есть тут и дети, которых оперируют по неотложной хирургии по жизненным показаниям: к примеру, малыши с перфорациями желудка или кишечника. Такое у маленьких детей бывает на фоне некротических энтероколитов или в результате стрессовой язвы желудка или кишечника новорожденных. Бывает, что изначально минимальная аномалия быстро развивается в ургентное состояние, требующее оперативного вмешательства.

Кроме того, не о каждом малыше с врожденным пороком известно заранее. Если будущая мама недообследована, рождение ребенка с тяжелым заболеванием становится неожиданностью для всех. И тогда хирурги из отделения нашей героини вынуждены «кроить расписание» буквально на ходу.

— Вот такими детьми мы занимаемся, — объясняет Мария Александровна. — У нас мультидисциплинарная команда — неонатолог, хирург, анестезиолог, реаниматолог. Целая служба, которая год от года развивается и совершенствуется. Если пациент рождается в районе — его там стабилизируют и транспортируют сюда. Вес ребенка может быть совсем крошечным — меньше килограмма. Основной пул наших пациентов — дети первых 28 дней жизни. Они могут быть прооперированы на первом месяце жизни, а потом мы их лечим и выхаживаем.

Своих пациентов здесь не бросают. Этапная коррекция, когда нужно провести серию операций с небольшой разницей во времени, — нередкая ситуация для этого отделения.

«Я за новое, за малоинвазивные технологии»

У неонатальной хирургии есть особенности по сравнению с операциями у более старших пациентов. Это и небольшие размеры органов и структур, и тонкость тканей, и их хрупкость. Нужно принимать во внимание и общие характеристики пациентов — в период новорожденности малыш нестабилен, даже если родился здоровым, ему нужно адаптироваться к самостоятельному существованию вне маминой утробы.

Поэтому в хирургии детей раннего возраста стремятся по максимуму применять малоинвазивные технологии операций.

— Сейчас моя задача — развитие хирургии новорожденных. И в этом развитии я за новое, за малоинвазивные технологии. Мы стараемся применять щадящие методики операций. У нас проводятся и лапароскопические операции, и мини-лапаротомии. Мы применяем мини-доступы через пупок. Мини-разрезы, проколы. Это сейчас в любой хирургии развивается, но у нас — в особенности, — рассказывает Мария Александровна.

Правда, в некоторых ситуациях малоинвазивной операции не получится. К примеру, приходится делать полостную операцию при внутриутробном перитоните. У плода в брюшной полости происходит перфорация, когда он еще находится в утробе матери. В этом случае патогенез болезни не такой же, как при обычном перитоните. Внутриутробный перитонит — асептический (ведь ребенку неоткуда брать чужеродные болезнетворные бактерии), зато при нем развиваются спайки в брюшной полости, формируются атрезии кишечника, могут образоваться псевдокисты — и разбираться с этим предстоит хирургам в отделении Марии Александровны.

Сама она делает весь спектр вмешательств, которые проводят у нее в отделении: абдоминальный, торакальный профили, операции на передней брюшной стенке. Отдельная группа хирургов в ее отделении работает с урологическими проблемами — эндоскопические операции на почках новорожденных детей делаются, например, при врожденных гидронефрозах.

Отдельная история — если выявляются множественные пороки развития плода: в таких случаях, если ребенок появится на свет, требуется многостадийное вмешательство врачей. Каждый такой случай, повторимся, проходит через консилиум, на котором нужно будет решить, что делать дальше.
За 13 лет, что работает в этой хирургии Мария Александровна, структура заболеваемости остается примерно стабильной. Единственное — улучшается диагностика, а поэтому патологии внутриутробного развития выявляются чаще. А еще улучшается ситуация с приобретенными заболеваниями: к примеру, тот же некротический энтероколит сейчас лечится лучше и развивается реже. Этому способствует выхаживание, лечение, специализированное вскармливание детей.

— Таких энтероколитов меньше становится, и вот за это мы боремся! — говорит доктор.

«Для женщины это большой удар»

Отдельная часть работы Марии Александровны — общение с мамами (реже — с папами) своих пациентов. Доктор констатирует:

— Для женщины это большой удар, как бы мы ни объясняли, что происходит с ее ребенком. Она получает колоссальную психоэмоциональную нагрузку, которая, в свою очередь, может и на персонале отразиться.

Сложно винить в несдержанности маму, ребенок которой еще жить-то не начал, а уже попадает на операционный стол. Она должна понять суть его болезни, осознать, в чем именно будет заключаться само вмешательство, подписать все необходимые согласия… Мария Александровна спокойно, обстоятельно, доходчиво объясняет. Берет лист бумаги, делит его на две части и рисует: слева — как орган должен быть сформирован в норме, справа — как он сформирован у ребенка на самом деле. К примеру, объясняет, что такое атрезия пищевода — когда трубка пищевода не сформировалась, а вместо нее есть два не связанных между собой ее зачатка, то есть орган у ребенка отсутствует — малыш не может кормиться. Или что такое гастрошизис — когда через дефект в брюшной стенке внутренние органы выходят наружу.

— Конечно, если речь идет о пороке развития органов (к примеру, брюшной полости), например о непроходимости, которая требует оперативного вмешательства не позднее вторых суток жизни, мама, как правило, уже об этом знает. И знает, что без коррекции ребенок нежизнеспособен. Но иногда приходится сложно. Особенно если мама еще пока остается в роддоме, а мы вынуждены общаться с ней по телефону.

И еще на одно обстоятельство обращает внимание наша героиня: очень важно в общении с родительскими парами доносить до них, что патология развития их ребенка — это не вина кого-то конкретного из них. Такое происходит, случайные аномалии сопровождали человечество всегда.

— Никто не виноват в этом. И это совершенно не означает, что будущие дети в этой паре будут иметь те же проблемы. Просто так сложились события. Вот это мы обсуждаем и доносим до них. Я стараюсь в своих беседах перенастраивать их, вводить на нашу сторону и уверяю: «Мы сделаем все, что необходимо, чтобы помочь вашему ребенку». Мы вместе с ними должны найти какое-то терапевтическое сотрудничество, — объясняет Мария Александровна.
Доктора приводят родителям успешные примеры детей, которые родились с тем же пороком, что и их малыш, а теперь уже выросли, ведут активный образ жизни, занимаются спортом. Благо некоторые родители приводят своих подросших спасенных детей к врачам и показывают: посмотрите, мол, это вы нас спасли. Доктор признается: это приносит ей радость и позитив.

«Маму мы госпитализируем и учим ухаживать»

Успешно проведенная операция — это еще не все. Когда заканчивается период реанимации, ребенок переводится в отделение хирургии детей раннего возраста. Здесь тоже есть палата интенсивной терапии, где дети находятся в условиях, приближенных к реанимации. И на этом этапе мама понемногу начинает участвовать в уходе за малышом. Когда она готова выйти из роддома, ее кладут в это же отделение.

— Маму мы сюда госпитализируем и учим за ним ухаживать. Показываем особенности лечения и ухода. Объясняем, почему еще нельзя кормить его грудью, например. Или показываем, как правильно за ребенком ухаживать, на что обращать особенное внимание. Как правильно организовать кормление. А когда показатели ребенка приходят в норму, мы его выписываем либо переводим на дальнейшее выхаживание в педиатрическое отделение. При выписке обязательно направляем информацию в участковую поликлинику, — объясняет Мария Александровна.

А мама по выписке получает полный, подробный список необходимых рекомендаций. И если их соблюдать — больше шансов, что малыш уверенно пойдет на поправку. Главное — соблюдать. Потому что усвоить информацию с первого раза готова далеко не каждая мама — и медики внимательно, методично, раз за разом объясняют. 

«Я никогда не сюсюкаю»

Многие пациенты, которых оперируют в отделении Марии Александровны, вырастая, абсолютно ничем не отличаются от своих сверстников. Если порок у них один, изолированный, нет глубокой недоношенности и не страдает головной мозг — с большой вероятностью все удается скорректировать. Из отделения выйдет сохранный ребенок, который будет спокойно развиваться по возрасту и в будущем даже не вспомнит о том, что его оперировали.

— А чтобы он об этом не знал — надо операцию сделать так, чтобы никаких последствий не осталось, — объясняет Мария Александровна.

Наша героиня признается: подходя к столу, она старается быть максимально собранной. Абстрагируется от эмоций, сосредоточивается на том, какой порок ей предстоит исправить, как лучше сделать операцию. Думает о том, что сейчас будет происходить и что она должна сделать, чтобы для данного конкретного пациента все окончилось максимально хорошо.

— Но я никогда не сюсюкаю. Я серьезно работаю, — строго смотрит на нас Мария Александровна. — Моя задача — помочь. Я делаю операцию. Послеоперационный период — каждый день несколько раз провожу осмотр. Постоянный контроль, постоянная работа. Консультации с реаниматологами. Потом дальнейшее лечение и выхаживание этого ребенка — начинаем кормление, подбираем смеси. То есть в процессе лечения я переживаю за то, как проходит выздоровление. Когда пациент выписывается — я радуюсь за него, что он уходит домой здоровым. Но не сюсюкаю никогда!

Важная деталь: даже став заведующей отделением, наша героиня продолжает оперировать в том же ритме, что и раньше. Плюс ведет и административную работу, и отвечает за работу всего своего отделения, а не только за свою.

«Это дело моей жизни»

Те, кто знают нашу героиню, отмечают ее стройный ум, спокойствие, четкую структурированность во всех рабочих вопросах, смелость и уверенность. Это констатируют и мамы пациентов, и коллеги. Мария Александровна являет собой хирурга новой формации — ищущего, думающего, знающего. Она занимается наукой, удивительно рано для естественнонаучного профиля защитила кандидатскую диссертацию. С удовольствием учит студентов-медиков КФУ — стремится делиться случаями из опыта, учит на практике, стремится передать свои знания. Доктор считает себя строгим руководителем — но она и к себе строга, так что тут все честно.

Как человек порядка она признается:

— А вот чего я в работе не люблю, так это неорганизованности. Мне надо, чтобы все было четко, по полочкам. Так и стараюсь организовать работу отделения: чтобы было все понятно, предсказуемо, точно. Мне важно, чтобы все процессы были строго организованы и в них не было бы сюрпризов. Стараюсь, чтобы в отделении все работало как часы.

Наша героиня довольно рано встала на руководство. Мария Александровна стремится сформировать на этом посту настоящую команду и сделать так, чтобы в ее отделении царили честность и доверительность.

Самые сложные операции в отделении сейчас ложатся на нее — в этом она взяла пример со своего экс-шефа Андрея Подшивалина. Наша героиня делает 20—30 операций в месяц. То есть, по сути, каждый рабочий день. Дети приезжают в ДРКБ со всей республики, все очень насыщенно. Плюс как завотделением Мария Александровна принимает звонки 24/7 — абстрагироваться от работы удается и редко, и ненадолго. Ведь ей в любой момент могут позвонить из любого роддома республики для решения срочных вопросов.

Когда мы спрашиваем об отдаленных планах, наша героиня отвечает, что в профессиональном ключе ее планы связаны с продолжением работы в хирургии новорожденных. С выведением этой хирургии в разряд ведущих. С совершенствованием маршрутизации пациентов — тем более что и вышестоящее руководство ставит задачу по борьбе с младенческой смертностью.

— За это я сейчас болею, над этим работаю. Каждая наша операция — она по спасению жизни. Я это знаю. И ради этого работаю, — улыбается доктор. — И главное для меня — когда человек занимается любимым делом. А я не представляю себя нигде, кроме как вот здесь. Это я очень люблю. Это дело моей жизни.