Роль мочевой кислоты в развитии подагры

Подагра — это заболевание, которое напрямую зависит от уровня мочевой кислоты в крови. Мочевая кислота представляет собой продукт распада пуринов, которые есть в составе нуклеиновых кислот (ДНК, РНК) и других важных веществ в организме или попадают к нам с пищей. Она транспортируется кровью от печени к почкам, где большая её часть фильтруется и затем выделяется с мочой. Если мочевая кислота накапливается в организме, это вызывает гиперурикемию. Чем длительнее и тяжелее она протекает, тем вероятнее развитие подагры. Бессимптомная гиперурикемия встречается часто, однако далеко не всегда при этом развивается подагра.

Распространённость

Частота встречаемости подагры среди взрослого населения в европейских странах составляет 0,9–2,5 %, в США достигает 3,9 % 

У мужчин подагра встречается в 6–7 раз чаще, чем у женщин, в старческом возрасте — в 3 раза чаще. Однако в последние годы распространённость растёт и среди женщин . Пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 40–50 лет, у женщин — после 50 лет, с наступлением климакса.

Кроме общего роста распространённости подагры, можно отметить увеличение коморбидных (сопутствующих) состояний и начало заболевания в молодом возрасте, что можно связать с ростом уровня жизни населения в целом.

Факторы риска

К факторам риска подагры относятся:

• наследственность (предрасположенность к нарушению обмена пуринов);
• избыток пуринов в пище;
• нарушение работы почек, когда теряется их способность выводить мочевую кислоту, например при хронической болезни почек, поликистозе почек или гидронефрозе, при злоупотреблении нестероидными противовоспалительными препаратами или голодании;
• увеличение распада пуриновых нуклеотидов (из-за цитостатической, лучевой и химиотерапии, хирургических вмешательств или гемолиза)

Симптомы подагры

Боли при подагре. Заболевание сопровождается нестерпимой, быстро нарастающей и проходящей за несколько часов или суток болью в суставах, при этом кожа над ними краснеет, а сам они увеличиваются в объёме.

Из других симптомов — повышенная температура тела, слабость, потливость.

Тофусы. При переходе в хроническую форму заболевания вокруг поражённых суставов образуются тофусы. Они представляют собой скопления соли мочевой кислоты в виде единичных или множественных подкожных узелков белого или жёлтого цвета творожистой консистенции. Чаще всего тофусы возникают на пальцах, кистях, стопах и локтях, но также могут развиться под кожей на ушах, в почках или других органах.

Повышение температуры в области суставов. При остром подагрическом артрите локальная температура суставов повышается до 38–40 °C.

Боли в пояснице, кровь в моче. В почках образуются уратные камни, которые провоцируют тянущие боли в пояснице. Также учащается мочеиспускание в ночное время суток, а в моче периодически появляется кровь .

Воспаление тканей в области суставов. При воспалении околосуставных тканей (мышц, сухожилий, связок, сосудов и нервов) пациент испытывает выраженную боль. Суставы отёчные, кожа над ними приобретает багрово-синюшный оттенок. Местные симптомы сопровождаются общим недомоганием и лихорадкой.

Ограничение подвижности в суставе. При остром подагрическом артрите подвижность в суставе ограничивается на 5–14 дней, затем функции полностью восстанавливаются.

Патогенез подагры

Из-за того, что содержание мочевой кислоты растёт, почкам труднее выводить её из организма. Это приводит к избытку мочевой кислоты в крови и накоплению её солей в тканях организма, в том числе в полости суставов. При этом активируются различные провоспалительные цитокины, которые вырабатываются иммунными клетками, из-за чего в области сустава возникает воспалительный процесс. Кроме того, кристаллы моноурата откладываются в почках, нарушая их работу и образуя уратные камни .

Классификация и стадии развития подагры

Клинические формы подагры

Бессимптомная гиперурикемия — это повышение уровня мочевой кислоты в крови без других проявлений подагры.

Острый подагрический артрит. Приступ обычно наступает на утро после застолья, злоупотребления алкоголем, после повышенной физической нагрузки и инфекционных заболеваний. При остром подагрическом артрите возникает резкая, невыносимая боль в большом пальце стопы, температура тела повышается до 39 °C, кожа над поражённым суставом приобретает синюшо-багровый окрас.

Межприступная (интервальная) подагра. Без лечения у 62 % пациентов повторный приступ развивается в течение первого года, в течение двух лет — у 78 %. Продолжительность бессимптомного периода со временем сокращается, приступы становятся всё тяжелее, затрагивая новые суставы .

Хронический подагрический артрит. Дальнейшее отложение кристаллов моноурата натрия приводит к развитию хронического болевого синдрома, значительным деформациям суставов и нарушениям их подвижности, особенно суставов стоп и кистей.

Хроническая тофусная подагра. Характеризуется появлением тофусов. Обычно они располагаются подкожно, но иногда образуются в костях и других органах. Тофусы, как правило, безболезненны, кожа над ними может быть покрыта нарывами и язвами.

От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет. Темпы развития заболевания зависят от выраженности гиперурикемии .

Приблизительно 20 % пациентов с хронической подагрой страдают от мочекаменной болезни, которая сопровождается болью в поясничной области, отдающей вниз живота, иногда — в половые органы, а также тошнотой и рвотой .

Течение. Симптомы в зависимости от стадии развития подагры

Впервые подагрический приступ настигает пациента без предвестников, обычно в возрасте от 40 до 50 лет, хотя известны случаи заболевания и в гораздо более молодом возрасте. Острая суставная боль, чаще в большом пальце стопы (классический вариант начала), застаёт человека во второй половине ночи или в ранние утренние часы. Любое движение в суставе или прикосновение вызывает сильнейшую боль.

Нарушение диеты, застолья с алкогольными напитками (алкоголь мешает почкам выводить мочевую кислоту), хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, повышенные нагрузки и травмы сустава обычно предшествуют возникновению приступа. Пациенты жалуются на покраснение поражённой области, её припухлость, сильную боль. Могут жаловаться на общую слабость и недомогание, повышение температуры тела, потливость, разбитость, подавленность. Также характерными признаками являются воспаление и острая боль в области коленей или локтей .

В течение нескольких дней (около недели) приступ самостоятельно проходит. Именно из-за этого подагра часто создаёт видимость доброкачественности. Однако без должного лечения подагра может привести к деформации и разрушению суставов и даже хронической болезни почек.

Это связано с тем, что при отсутствии контроля над заболеванием приступы учащаются, перестают проходить самостоятельно, стихают через больший промежуток времени. Позже человек вообще перестаёт чувствовать себя здоровым, находится в состоянии затянувшегося приступа. В результате над областью поражённых суставов образуются тофусы. Чаще всего они появляются в районе суставов кистей и стоп, ушных раковин, голеностопных и локтевых суставов.

Если не лечить тофусы, то происходит повреждение хряща. Это грозит полным разрушением сустава, его заращением и потерей подвижности. Иногда тофусы могут самостоятельно вскрываться, и из них выделяется густое содержимое 

Осложнения подагры

Возможные осложнения:

• образование тофусов;
• деформация и потеря подвижности суставов;
• нефролитиаз (камни в почках);
• депрессия как следствие постоянного болевого синдрома;
• статистически значимо при подагре гораздо чаще встречаются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, метаболический синдром) 

Чем опасна подагра

К серьёзным осложнениям подагры относятся повышение артериального давления и ишемическая болезнь сердца. Поэтому гиперурикемия связана с повышенным риском смерти от болезней сердечно-сосудистой системы.

Диагностика подагры

При подозрении на подагру врач выяснит, что предшествовало приступу, а затем проведёт осмотр поражённой области. Доктор будет обращать внимание на увеличение объёма сустава, изменение цвета кожи, неподвижность сустава из-за выраженных болей, а также наличие или отсутствие тофусов.

Острый артрит, болевые ощущения, которые нарастают лавинообразно, появление отёка и покраснения поражённого сустава являются веским поводом предположить развитие подагры.

Диагностические критерии подагры Wallace были предложены ААР (Американской ассоциацией ревматологов) в 1975 году и одобрены ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 2002 году:

1. Наличие кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.
2. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.
3. Наличие 6 из 12 следующих признаков:

• перенесённая острая суставная атака с типичными симптомами (один и более раз);
• признаки воспаления наиболее выражены в первые сутки;
• воспаление одного сустава (моноартрит);
• покраснение кожи над поражённым суставом;
• припухлость и боль в большом пальце стопы;
• поражение большого пальца стопы с одной стороны;
• поражение суставов стопы с одной стороны;
• тофусы и образования, напоминающие их;
• лабораторные изменения (повышение уровня мочевой кислоты в крови);
• несимметричный отёк суставов;
• кисты под оболочкой кости (её кортикальным слоем) без эрозий на рентгенографии;
• стерильная синовиальная (суставная) жидкость .

Также для диагностики могут понадобиться дополнительные исследования и анализы:

• Исследование синовиальной жидкости. Врач получает её с помощью пункции. Сначала область вокруг сустава обезболивают с помощью укола анестезии. Затем иглой прокалывают сустав и берут оттуда жидкость. Затем эту жидкость исследуют под микроскопом, если в ней обнаруживаются кристаллы моноурата натрия, то диагноз «подагра» можно установить со 100%-й вероятностью. Кристаллы также могут обнаруживаться и в тофусе. Под микроскопом ураты выглядят как иглообразные кристаллы с одним истончённым концом. Если нет поляризационного микроскопа для исследования синовиальной жидкости, диагноз основывается в основном на типичных клинических проявлениях подагры.

Исследование синовиальной жидкости

• Анализ уровня уратов в сыворотке крови. Примерно у 30 % пациентов во время обострения болезни уровень мочевой кислоты в сыворотке крови в норме. Её повышенный уровень (> 6,8 мг/дл) подтверждает диагноз 
• Визуализация. Рентгенологическое исследование суставов на ранней стадии болезни малоинформативно. Изменения выявляются на поздней стадии. В частности, симптом «пробойника» (субкортикальные кисты) — типичный рентгенологический признак подагры — полезен для диагностики её тофусных форм

Диагностика хронического подагрического артрита

При хроническом подагрическом артрите у пациентов значительно поражены суставы, присутствуют подкожные или костные тофусы. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое и ультразвуковое исследование .

Дифференциальная диагностика

Подагру нужно отличать от следующих заболеваний:

• гнойного артрита;
• болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата;
• ревматоидного артрита;
• реактивного артрита;
• псориатического артрита;
• остеоартроза.

Стоит обратить внимание на то, что во время приступа уровень содержания мочевой кислоты в крови может быть нормальным, так как она в этот момент усиленно выводится почками. При постановке диагноза ориентироваться только на её уровень в крови не следует.

Лечение подагры

Можно ли вылечить подагру навсегда

Вылечиться от подагры полностью нельзя, но можно контролировать её развитие и предотвращать обострения.

Нелекарственные методы

К ним относятся:

• соблюдение диеты;
• ограничение употребления алкоголя;
• снижение избыточного веса.

Диета при подагре довольно строгая, но её соблюдение является залогом успешного лечения. Продукты, которые богаты пуринами, нужно исключить или свести к минимуму.

Главный источник пуринов — мясо. Говядина — лидер среди мясных продуктов по содержанию пуринов, далее идут телятина, свинина и баранина. Мясо курицы является самым вредным мясом птицы по содержанию пуринов, немного уступая мясу утки и гуся. Индейка замыкает список, обладая самым низким содержанием пуринов.

Что касается рыбы, то самые вредные — лососёвые виды, далее идут шпроты, килька, сардины и треска. Морские обитатели, живущие в раковинах (например, устрицы), являются самыми богатыми на пурины. Субпродукты (мозги, печень, лёгкие и почки) также очень вредны, как и холодец, мясные бульоны и соусы. Колбасную продукцию стоит полностью исключить из рациона. Не рекомендуются также грибы и грибные бульоны, бобовые, щавель, яйца, шоколад, дрожжи, полированный рис, инжир, геркулес, цветная капуста и дрожжи. Алкогольные напитки запрещены (особенно пиво, вино и шампанское).

Объём употребляемой за сутки жидкости должен составлять 2–2,5 литра. Обильное щелочное питьё, например вода с добавлением лимона, щелочная минеральная вода и соки, помогает почкам избавиться от излишней мочевой кислоты в крови.

Необходимо ввести в рацион продукты, которые отличаются низким содержанием пуринов. К ним относятся молоко и молочные, молочнокислые продукты, многие овощи (белокочанная капуста, картофель, огурцы, помидоры, морковь и лук), орехи, фрукты, мучные изделия, крупы, мёд, сливочное масло. Отварное мясо и рыбу рекомендуется есть 2–3 раза в неделю. Можно есть сало, так как жир почти не содержит пуринов.

Также выделяют продукты, которые могут снижать уровень мочевой кислоты. К ним относится вишня, черешня и кофе 

Лекарственные методы

Лечение подагры противоотёчными и обезболивающими препаратами поможет уменьшить симптомы заболевания.

Как можно лечить подагру в период обострения:

1. Колхицин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это первое, чем стоит лечить приступ подагры. Колхицин является растительным препаратом (его получают из безвременника). Чтобы лечение было более успешным, важно начать его приём по назначению врача в первые сутки и даже часы после развития приступа. Дозировку регулирует врач. При приёме лекарства, особенно при превышении дозировки, довольно часто возникают побочные эффекты: рвота, жидкий стул, сильный дискомфорт в животе, расстройство пищеварения, нарушение усвоения питательных веществ, геморрагический энтероколит, в редких случаях ухудшается работа костного мозга и повышается риск образования тромбов. Поэтому стоит строго придерживаться рекомендуемых дозировок.

НПВП (Ацеклофенак, Нимесулид, Диклофенак, Эторикоксиб) обычно назначают в максимальных терапевтических дозировках — меньшие могут быть неэффективны. Врач будет учитывать риск развития побочных реакций при их назначении у определённой группы больных: НПВП могут способствовать развитию заболеваний желудка и почек, поражению печени и ЦНС, особенно у пожилых.

2. Глюкокортикоиды (в форме таблеток, инъекций в сустав, внутримышечно или внутривенно). Это природные или синтетические препараты, обладающие свойствами коры надпочечников. Их назначают, когда противопоказан Колхицин, НПВП или когда их приём неэффективен. Глюкокортикоиды дают выраженный противовоспалительный эффект, но должны назначаться только врачом. Злоупотребление ими может привести к необратимым последствиям — развитию сахарного диабета, неконтролируемому устойчивому повышению артериального давления и др.

3. Канакинумаб (Иларис) — моноклональные антитела к интерлейкину-1. Назначаются пациентам с частыми приступами (более трёх приступов за последний год), которые не могут принимать Колхицин и НПВП .

Лечение хронического подагрического артрита

Чтобы успешно лечить хроническую подагру, нужно предотвратить образование и растворить уже имеющиеся кристаллы моноурата натрия. Для этого необходимо поддерживать уровень мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л. Это возможно с помощью таких средств:

• Аллопуринол — урикодепрессор, т. е. препарат, снижающий уровень мочевой кислоты. Доза подбирается индивидуально, особенно аккуратно нужно назначать препарат при почечной недостаточности. Во время приступа Аллопуринол необходимо отменить .
• Фебуксостат (Аденурик) — используется при неэффективности Аллопуринола. Выводится печенью, поэтому является альтернативой для лечения пациентов с патологией почек.
• Бензбромарон — блокирует обратное всасывание мочевой кислоты в канальцах почек и способствует её выведению через почки и кишечник.
• Пеглотиказа — раствор ферментов, который расщепляет подагрические соли. В России не зарегистрирован, применяется только при тяжёлом течении подагры.
• Колхицин — применяют в начале болезни, чтобы исключить повторные приступы 

Пациенты с подагрой должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-ревматолога. Доктор определяет периодичность контроля анализов, меняет (увеличивает или уменьшает) дозы получаемых препаратов, занимается лечением приступа. Средства от подагры принимаются длительное время.

Если у пациента имеются сопутствующие патологии, к лечению могут быть подключены смежные специалисты: кардиолог, эндокринолог, уролог и нефролог.

Пациента могут госпитализировать в ревматологическое отделение при длительном приступе, неэффективном лечении на амбулаторном этапе, а также для подбора постоянной терапии.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от своевременности и успешности начатой терапии, приверженности пациента к лечению, соблюдения диетических рекомендаций. По большей части прогноз благоприятный, но он ухудшается при развитии поражения почек, которое может стать даже причиной смерти пациента.

Как предупредить приступы подагры

Строгое соблюдение диеты является основным моментом в профилактике приступов подагры. Необходимо ограничить употребление алкоголя, не принимать некоторые лекарства (мочегонные препараты из группы тиазидов и петлевые мочегонные, неселективные бета-блокаторы, Аспирин, Никотиновую кислоту, Леводопу).

Если пациент худеет, то следует опасаться быстрой потери веса. Нужно стараться избегать обезвоживания и тяжёлых физических нагрузок, воздействия низких температур. В профилактических целях Аллопуринол может быть назначен только пациентам, которые страдают онкологическими заболеваниями и получают химиотерапию